Aidez-nous à protéger votre régime contre la fraude
2 mars 2022
Votre régime collectif est issu de la Fiducie de soins de santé au bénéfice d’employés (FSSBE) de l’OSSTF/FEESO et a été créé pour vous aider à payer, en entier ou en partie, le coût d’offrir de l’assurance maladie et dentaire à vous et à votre famille.
OSSTF Benefits (la FSSBE de l’OSSTF/FEESO) est responsable de veiller à la gestion durable et efficiente de votre régime. Les niveaux de couverture offerts par votre régime sont directement liés au financement reçu par OSSTF Benefits.
La fraude et l’abus d’assurance peuvent compromettre le régime d’assurance de l’OSSTF/FEESO et avoir des répercussions négatives sur sa durabilité.
La fraude et l’abus d’assurance peuvent mener à des coûts plus élevés, une couverture diminuée, ou les deux. Certains considèrent que la fraude d’assurance ne fait pas de victimes, mais elle porte à conséquence pour chaque membre du régime d’assurance collective de l’OSSTF/FEESO. Elle réduit aussi directement la capacité du régime d’assurance de l’OSSTF/FEESO d’offrir des garanties optimales, de maintenir les primes à un niveau abordable et d’assurer la viabilité du régime.
Fraude ou abus
La fraude, c’est présenter sciemment des renseignements erronés ou trompeurs dans le but d’en retirer un avantage pécuniaire. Frauder est un crime. Des conséquences graves pourraient attendre ceux qui en sont reconnus coupables, notamment perte éventuelle de leur emploi, condamnation au criminel, amende et peine de prison. Voici certains exemples communs de fraudes commises par un fournisseur ou un membre :
- Falsifier un acte pour obtenir le remboursement de frais pour soins médicaux et/ou dentaires non admissibles;
- Présenter une facture qui a été falsifiée;
- Facturer des services médicaux et/ou dentaires non fournis;
- Retourner un article après en avoir obtenu le remboursement;
- Présenter des demandes de règlement pour des ordonnances contrefaites ou volées;
- Présenter des demandes de règlement pour des services dans des cliniques médicales ou dentaires qui n’existent pas.
Dans le cas de l’abus, un fournisseur de soins de santé ou de soins dentaires ou un membre d’OSSTF Benefits exploite les dispositions de votre régime afin d’en retirer un avantage pécuniaire. Il peut s’agir de la surutilisation des services, de la facturation de montants excessifs ou de la fourniture de traitements sans justification médicale probante. Ces types d’abus d’assurance ont des répercussions négatives sur votre régime d’assurance de l’OSSTF/FEESO. Voici certains exemples communs d’abus commis par un fournisseur ou un membre :
- Donner des traitements non nécessaires du point de vue médical et/ou des traitements qui ne sont plus nécessaires;
- Offrir/accepter des incitations, comme des cadeaux (p. ex., des chaussures « gratuites »), pour faire utiliser les garanties au maximum;
- Adresser sans nécessité des patients à d’autres fournisseurs dans une pratique ou une clinique;
- Encourager tous les membres de la famille à participer à des traitements qui ne sont pas nécessaires du point de vue médical;
- Utiliser les prestations jusqu’au maximum permis même si les produits et les services ne sont pas nécessaires du point de vue médical ou les produits ne seront pas utilisés;
- Obtenir des narcotiques de plusieurs médecins et/ou pharmacies.
Vous pouvez aider à protéger votre régime d’OSSTF Benefits. Voici comment.
La fraude et l’abus peuvent être l’œuvre des fournisseurs ou des membres, ou par les deux parties. Il arrive aussi que la fraude et/ou l’abus se fassent à l’insu des membres. Comme membre d’OSSTF Benefits, vous pouvez aider à protéger votre régime, et vous-même, de la fraude et de l’abus d’assurance.
À faire :
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- Utilisez votre régime d’OSSTF Benefits aux fins prévues – pour couvrir les frais admissibles exigés pour les traitements médicalement nécessaires.
- Veillez à ce que votre fournisseur de soins médicaux ou dentaires soit dûment agréé par l’organisme de réglementation approprié et n’a pas été rayé de la liste de fournisseurs autorisés par l’assureur qui paie les demandes de règlement, soit la Manuvie. Pour voir les fournisseurs qui ne sont pas couverts et éviter tout délai dans le traitement de votre demande de règlement, consultez la page « Comment puis-je consulter la liste des fournisseurs qui ne sont pas couverts? ».
- Assurez-vous de ne pas être facturé(e) pour des services ou du matériel supplémentaires. Veillez aussi à bien comprendre vos traitements et vérifiez que vos reçus correspondent aux services fournis.
- Avisez l’assureur qui paie les demandes de règlement, la Manuvie, et remboursez-le si vous retournez des articles pour lesquels vous avez été indemnisé(e).
- Avisez les Services d’assurance du RAEO en composant le 1 866 783-6847 si vous remarquez des pratiques ou des comportements suspects. Nous vous encourageons aussi à vérifier que votre relevé de règlement ou explication des indemnités (EDI) est exact et signalez toute inexactitude.
À ne pas faire :
- N’utilisez pas votre régime en vous laissant attirer par des remises au comptant ou des chaussures ou d’autres produits « gratuits ».
- Ne signez pas de formulaires vierges de demande de règlement d’assurance maladie et/ou dentaire. Signalez les fournisseurs de soins médicaux et dentaires qui vous demandent de le faire.
- Ne présentez jamais une demande de règlement avant d’avoir reçu le traitement, le produit ou le service médical ou dentaire.
- N’acceptez pas de reçus pour des services ou des produits que vous n’avez pas obtenus.
- Ne communiquez vos numéros de régime et d’identification à personne d’autre que vos personnes à charge admissibles et les fournisseurs que vous avez autorisés à présenter des demandes de règlement électroniques en votre nom.
- Ne divulguez pas à qui que ce soit (y compris à vos personnes à charge) votre mot de passe pour le site protégé du RAEO à l’intention des membres, puisque vous êtes responsable de vos transactions au titre du régime.
Un dollar versé pour une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes en matière d’assurance maladie ou dentaire. La Manuvie enquête sur toute demande de règlement suspecte. Si une fraude existe, elle est déclarée à OSSTF Benefits et celle-ci détermine les mesures à prendre en fonction de sa politique en matière de fraude. Lisez votre politique en matière de fraude (en anglais seulement).
Si vous soupçonnez une personne ou un fournisseur de fraude, vous pouvez en aviser OSSTF Benefits, le RAEO ou la Manuvie. La fraude est l’affaire de tout le monde. Nous devons tous la signaler pour protéger le régime.
Vous avez des questions? Jetez un coup d’œil à votre livret d’assurance pour vous informer sur les dispositions du régime et les garanties offertes. Vous pouvez aussi communiquer avec les Services d’assurance du RAEO au 1 866 783-6847.
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