BULLETIN SUR LA FRAUDE

17 décembre 2020

Frauder les avantages sociaux, c’est du vol!

Depuis la mise en œuvre du Régime d’avantages sociaux d’OSSTF/FEESO, plus de 100 000 $ de réclamations frauduleuses prouvées ont été signalés au conseil des fiduciaires de la FSSBE d’OSSTF/FEESO. Elles concernent des membres du régime qui ont intentionnellement communiqué des informations fausses ou trompeuses sur les réclamations de prestations de soins de santé ou dentaires.

Dans chacun de ces cas, un remboursement a été exigé et le membre a perdu son droit au traitement des demandes en ligne.

Qu’est-ce que la fraude des prestations de soins de santé et dentaires?

Une fraude des prestations se produit lorsque vous soumettez intentionnellement des informations fausses ou trompeuses dans le but de réaliser un gain financier. Elle peut prendre plusieurs formes, notamment :

• Facturation de soins de santé ou dentaires qui n’ont pas été obtenus
• Facturation de coûts exagérés pour des dépenses admissibles supérieures à ce qui est réellement payé au fournisseur de soins

La fraude des avantages sociaux nous touche tous. Vous pensez peut-être que la fraude des avantages sociaux n’est seulement que voler Manulife, notre fournisseur d’avantages sociaux, mais en réalité, il s’agit d’une fraude au détriment de la FSSBE d’OSSTF/FEESO. Le Régime d’avantages sociaux d’OSSTF/FEESO vous fournit, ainsi qu’aux membres de votre famille, de l’assurance vie et d’importantes prestations de soins de santé et dentaires. Nous voulons que ce régime reste à votre disposition et à celle des membres de votre famille pendant de nombreuses années. De fausses réclamations de soins de santé et dentaires peuvent compromettre les prestations de la FSSBE d’OSSTF/FEESP pour tous les membres d’OSSTF/FEESO. Elles augmentent les coûts du régime, ce qui peut entraîner une réduction des niveaux de prestations et (ou) des contributions plus élevées pour les avantages sociaux.

Il est important que vous compreniez que, même si ces réclamations frauduleuses sont soumises parce que vous avez besoin d’argent ou voulez plus de traitements que ce qui est couvert par le régime, la soumission de ces réclamations est malhonnête. Le conseil des fiduciaires de la FSSBE d’OSSTF/FEESO doit prendre des mesures pour protéger la viabilité à long terme du régime.

Comment ces réclamations ont-elles été identifiées?

TOUTES les réclamations soumises subissent une analytique avancée dans le but d’identifier une activité potentiellement frauduleuse.

Le personnel et les systèmes utilisés pour le traitement des réclamations du Régime d’avantages sociaux d’OSSTF/FEESO sont constamment contrôlés au moyen de divers outils de détection, y compris :

• Formation à la détection des fraudes
• Analyses poussées de données
• Contrôles du système
• Gestion des médicaments
• Personnel spécialisé

Politique d’OSSTF Benefits concernant la fraude

La politique d’OSSTF Benefits concernant la fraude est affichée sur www.osstfbenefits.ca. Cette politique vise à protéger l’accès à des prestations abordables pour vous tous et vos familles.

https://www.osstfbenefits.ca/wp-content/uploads/2018/09/OSSTF_ELHT_Fraud_Policy.pdf (109kB PDF)

Comme l’indique la Politique sur la fraude par rapport aux membres qui fraudent OSSTF Benefits, les mesures recommandées par le conseil peuvent inclure, mais sans s’y limiter :

• Suspension ou suppression définitive de l’accès aux demandes de règlement en ligne
• Envoi de toutes les futures réclamations au gestionnaire des risques de l’assureur aux fins de contrôles et de vérifications
• Poursuite pour trop-payé par l’intermédiaire de l’assureur
• Dépôt d’un énoncé des faits avec application de la loi
• Procédure civile

La fraude est un acte criminel. Des mesures sont prises par la FSSBE d’OSSTF/FEESO pour chaque situation de réclamation frauduleuse signalée au Conseil. Les demandes frauduleuses doivent toujours être remboursées par le membre concerné, la suppression permanente de l’accès aux demandes en ligne est toujours traitée, et une grande attention est toujours accordée à la déclaration des activités frauduleuses à la police. Si un membre est accusé et reconnu coupable d’activités frauduleuses, il devra le déclarer dans le cadre de la déclaration annuelle d’infraction, ce qui peut entraîner des mesures disciplinaires de la part de son employeur, pouvant aller jusqu’à la mise à pied possible.

Liste des fournisseurs qui ne sont pas couverts par Manulife

La fraude peut aussi être commise par des fournisseurs de services. Les réclamations des fournisseurs, qui sont jugées comme étant frauduleuses par Manulife, ne seront pas approuvées. Manulife maintient une liste des fournisseurs qui ne sont pas couverts. Pour la consulter, vous pouvez vous connecter au site sécurisé des participants au RAEO à www.otip.com et vous rendre au Centre mieux-être dans Mes demandes de règlement. Les membres peuvent aussi appeler les services d’assurance du RAEO au 1-866-783-6847 pour se renseigner sur ces fournisseurs. Nous vous encourageons à consulter cette liste régulièrement afin de limiter les retards dans vos réclamations.

Déceler une fraude des avantages sociaux

La fraude des avantages sociaux n’est pas toujours facile à identifier, surtout si elle sous-entend une personne en qui vous avez confiance. Soyez attentifs aux signes précurseurs et signalez-les s’ils se présentent :

• Ressentir la pression de votre fournisseur de services de soins de santé ou dentaires pour obtenir des produits ou des interventions inutiles
• Être incité à réclamer des produits ou services non obtenus ou non couverts par votre régime
• Fournisseurs de services de soins de santé ou dentaires qui se soucient davantage des détails de votre protection d’assurance que de vous offrir le bon produit ou service
• Se sentir encouragé à inclure des informations erronées ou trompeuses sur une réclamation
• Se faire demander de signer un formulaire de réclamation en blanc (souvent rempli par la suite avec des renseignements trompeurs)
• Fournisseurs de services de soins de santé ou dentaires qui utilisent vos renseignements de participant au régime pour facturer des produits et des services que vous n’avez jamais obtenus
• Se voir offrir de l’argent ou d’autres encouragements contre les renseignements sur votre police

Comment utiliser correctement vos avantages sociaux?

Comprendre comment utiliser correctement vos avantages sociaux peut vous aider à vous protéger contre une fraude potentielle. Voici comment :

• Familiarisez-vous avec votre régime d’avantages sociaux et les limites de votre protection
• Conservez vos renseignements personnels d’accès au régime dans un endroit sûr et ne prêtez pas votre carte à qui que ce soit
• Vérifiez les explications de vos prestations et les reçus afin de vous assurer qu’ils reflètent les services que vous avez réellement obtenus
• Consultez la liste des fournisseurs qui ne sont pas couverts sous Centre mieux- être dans Mes demandes de règlement
• Assurez-vous de comprendre les traitements, les services et les produits qui vous sont prescrits; n’ayez pas peur de poser des questions!

Pensez-vous qu’il y a fraude?
Si vous croyez qu’une personne ou un fournisseur de services peut avoir commis une
fraude, vous pouvez le signaler de façon confidentielle à comments@osstfbenefits.ca ou à Manulife (à l’attention du RAEO) au 1-877-481-9171 ou à gb_investigative_services@manulife.com.

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Les renseignements contenus sur ce site Web sont à titre d’information générale seulement. OSSTF Benefits déploie tous les efforts raisonnables pour que ces renseignements soient exacts et à jour. Nous n’assumons aucune responsabilité ou garantie, expresse ou tacite, quant à l’intégralité, l’exactitude, la fiabilité ou la pertinence de l’information incluse. Tous les renseignements peuvent être modifiés sans préavis.

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