Protégez votre régime d’assurance

28 février 2024

Person using a credit card

Votre régime de la FSSBE de l’OSSTF/FEESO vous aide à payer, en entier ou en partie, le coût d’offrir de l’assurance maladie et dentaire à vous et aux membres admissibles de votre famille. Mais la fraude en garanties collectives peut compromettre votre assurance. Par exemple, présenter une demande de règlement pour des services qui n’ont pas été à faire ou falsifier la fréquence ou la description de services obtenus entraîne des conséquences importantes pour vous, votre fournisseur de services et votre régime d’assurance. 

 

Quelle importance cela a-t-il pour vous ?

La fraude en assurance collective peut rendre un régime plus coûteux à gérer, ce qui peut mener à des primes plus élevées ou à une réduction des garanties ou du pourcentage de remboursement. 

Les membres de régime qui commettent des fraudes ne volent pas la compagnie d’assurance, ils volent votre régime et vos collègues (c.-à-d. les autres membres du régime). Chaque dollar versé pour une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes en matière d’assurance maladie ou dentaire et peut entraîner une réduction de la couverture au moment de déterminer le financement. Les membres du régime qui commettent une fraude s’exposent à de graves conséquences, notamment : 

  • Une suspension permanente des privilèges de présentation des demandes de règlement en ligne.
  • Un retard dans le traitement et le paiement de nouvelles demandes de règlement admissibles, et ce, jusqu’à ce que Manuvie soit remboursée pour la ou les demandes frauduleuses. C’est-à-dire que les nouvelles demandes admissibles ne seront pas remboursées au membre ou aux fournisseurs, mais serviront plutôt à rembourser les demandes frauduleuses.
  • Renvoi de toutes les demandes de règlement futures au service de Gestion des risques de l’assureur à des fins de contrôle et de vérification.
  • Dépôt d’une déclaration de fait auprès des autorités/de la police.
  • Procès civil. 

Le payeur des demandes de règlements de la FSSBE de l’OSSTF/FEESO (Manuvie) vérifiera régulièrement et au hasard ces demandes. Conséquemment, il se peut que l’on vous demande de fournir des renseignements supplémentaires au sujet d’une demande. N’oubliez pas de conserver vos factures et reçus jusqu’à 12 mois suivant la date de présentation de la demande de règlement. 

Les demandes de règlement reçues de fournisseurs qui sont jugés frauduleux seront identifiées comme provenant de fournisseurs non couverts par Manuvie et elles ne seront pas admissibles à un remboursement. Pour éviter d’avoir à payer vous-même vos frais, vérifiez la liste des fournisseurs non couverts avant de prendre votre prochain rendez-vous.

Vous avez un rôle important à jouer : en utilisant judicieusement vos garanties, vous faites en sorte que votre assurance reste abordable, accessible et durable pour vous, votre famille et vos collègues. 

 

Comment pouvez-vous vous protéger vous-même ainsi que votre régime ?

Bien connaître votre régime d’assurance collective et savoir comment l’utiliser de manière appropriée peut vous aider à vous protéger et à protéger votre régime, et à repérer et prévenir la fraude. Voici comment procéder :

  • Familiarisez-vous avec vos garanties et leurs limites.
  • Conservez les renseignements sur votre régime d’assurance, votre carte avantage et votre mot de passe pour le site protégé à l’intention des membres du RAEO en lieu sûr. 
  • Vérifiez que votre professionnel.le de la santé est dûment agréé.e par l’organisme de réglementation approprié et couvert.e par votre régime.
  • Posez des questions à votre fournisseur de services pour bien comprendre les traitements, les services et les produits qui vous sont prescrits.
  • Assurez-vous que l’explication des indemnités (EDI) fournie par Manuvie contient la bonne information au sujet des services ou des produits obtenus.
  • Avisez Manuvie et remboursez-la si vous retournez des articles pour lesquels vous avez été indemnisé.e.

 

Pour vous aider à reconnaître la fraude en garanties collectives et à connaître les mesures à prendre si vous soupçonnez des activités frauduleuses, lisez la foire aux questions ci-dessous. 

Qu’est-ce que la fraude en garanties collectives ?
Il y a fraude lorsque des renseignements faux ou trompeurs sont présentés intentionnellement à un assureur aux fins d’en retirer un avantage pécuniaire. Elle peut être l’œuvre des fournisseurs ou des membres du régime, ou des deux travaillant en collusion. Il arrive aussi que la fraude se fasse à votre insu. Par exemple, il pourrait s’agir de :

  • Laisser une personne qui n’est pas couverte par votre régime se servir de votre assurance.
  • Présenter une demande de règlement ou une facture pour des soins médicaux ou dentaires qui n’ont pas été reçus/obtenus.
  • Présenter la même demande de règlement à de multiples assureurs.
  • Utiliser vos garanties pour l’achat d’articles non admissibles (p. ex., lunettes de soleil sans ordonnance qui sont présentées comme des lunettes de soleil sur ordonnance).
  • Présenter une demande de règlement pour des services fournis par l’assistant.e du prestataire agréé admissible au lieu du prestataire agréé admissible.
  • Falsifier un acte pour obtenir le remboursement de frais non admissibles.
  • Retourner un article après en avoir obtenu le remboursement sans retourner le montant remboursé.
Comment l’abus des garanties d’assurance diffère-t-il de la fraude en garantie collective ?
L’abus des garanties d’assurance signifie exploiter les dispositions du contrat ou les normes des professions de la santé afin d’en retirer un avantage personnel. Bien que l’utilisation abusive ne soit pas contraire à la loi, elle n’est pas éthique et entraîne des répercussions financières négatives sur votre régime. Par exemple, il pourrait s’agir de :

  • L’utilisation des prestations jusqu’aux plafonds déterminés alors qu’elles ne sont pas médicalement nécessaires.
  • Les prestataires de services proposant des traitements médicaux inutiles.
  • Les prestataires offrant des incitations, comme des cadeaux, pour encourager l’utilisation maximale des prestations.

Chaque dollar versé pour une demande frauduleuse est un dollar de moins à affecter au règlement des demandes légitimes en matière d’assurance maladie ou dentaire et peut entraîner une réduction de la couverture au moment de déterminer le financement. Les membres du régime seront tenus de rembourser les services et les traitements, fournitures et équipements médicalement inutiles.
Que dois-je faire si je soupçonne de la fraude en garanties collectives ?
La fraude en assurance collective est l’affaire de tout le monde. Nous devons tous la signaler. Si vous soupçonnez une connaissance ou un fournisseur de fraude, signalez-le à la FSSBE de l’OSSTF/FEESO, au RAEO, à Manuvie ou de façon anonyme à l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP).

En étant conscient.e de la possibilité de fraude et en protégeant vos garanties collectives, vous contribuez à assurer qu’elles continuent d’exister à un prix abordable.

Les demandes de règlement jugées frauduleuses sont déclarées au Conseil d’administration de la FSSBE de l’OSSTF/FEESO pour examen et font l’objet d’un suivi conformément à la politique de fraude du régime. Pour en savoir plus sur la fraude en assurance collective, y compris les étapes à prendre pour signaler des cas soupçonnés de fraude, consultez la politique antifraude de la FSSBE de l’OSSTF/FEESO. 

 

[1] https://cestdelafraude.ca. Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes

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