17 août 2024
Oui. La procédure d’appel est conçue pour permettre à un membre de demander des éclaircissements supplémentaires lorsque sa demande de prestations a été partiellement ou totalement refusée et qu’il n’est pas clair ou qu’il n’est pas d’accord avec la raison du refus de la demande. Lors de l’examen initial de la demande et à chaque étape de la procédure d’appel, la demande est examinée et la décision d’approuver ou de refuser la couverture est prise en fonction du fait qu’il s’agit ou non d’une dépense admissible selon les dispositions (c’est-à-dire la conception du régime) du contrat de prestations. Vous pouvez consulter la procédure d’appel étape par étape ici.
Il n’existe pas de procédure permettant à un membre de demander une couverture à titre exceptionnel pour une dépense qui n’est pas admissible à la couverture selon les dispositions des contrats de prestations. Le contrat de prestations décrit les types de médicaments, de services et de fournitures qui sont admissibles à la couverture et disponibles pour tous les membres éligibles du régime de prestations. Il garantit que tous les membres sont traités de manière juste, cohérente et équitable. La couverture d’un médicament, d’un service ou d’une fourniture, qui ne figure pas sur la liste des dépenses admissibles du contrat pour un membre, pourrait exposer le conseil d’administration de la FSSBE d’OSSTF/FEESO à des accusations de discrimination lorsqu’une autre demande est refusée. Le Conseil de la FSSBE d’OSSTF/FEESO est responsable de l’exploitation du régime d’avantages sociaux d’OSSTF/FEESO et d’en assurer la viabilité financière. Le respect des dispositions contractuelles du régime d’avantages sociaux permet également au Conseil de la FSSBE d’OSSTF/FEESO de déterminer le coût de fonctionnement du régime d’avantages sociaux et, par conséquent, sa viabilité future.
La seule façon de couvrir de nouveaux médicaments, services ou fournitures, qui ne sont pas actuellement admissibles à la couverture, serait de modifier la conception des régimes d’avantages sociaux de façon à ce que tous les membres admissibles des régimes d’avantages sociaux aient accès au nouveau type de couverture.
Le conseil d’administration de la FSSBE d’OSSTF/FEESO dispose d’un comité de conformité et de modélisation du financement et de la conception du régime qui se réunit environ trois ou quatre fois par année pour examiner les coûts actuels du régime, le financement et la conception du régime. Le Groupe de travail consultatif sur les prestations d’OSSTF/FEESO se réunit également au moins deux fois par an et apporte sa contribution au comité à cet égard. Tous les membres seront informés des changements apportés à la conception du régime par la FSSBE d’OSSTF/FEESO.
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