Comment la fraude liée aux avantages sociaux est-elle détectée et que peuvent faire les membres d’OSSTF Benefits pour aider à réduire le risque?

14 octobre 2025

Réponse :

Comment les demandes de règlement frauduleuses sont-elles identifiées?

TOUTES les demandes de règlement soumises font l’objet d’une analyse poussée des données
afin d’identifier les activités potentiellement frauduleuses.

Les membres du personnel et les systèmes utilisés pour le traitement des demandes de règlement du régime d’OSSTF Benefits assurent une surveillance constante à l’aide de divers outils de détection, notamment :

• Formation à la détection des fraudes
• Analyses poussées des données
• Contrôles du système
• Gestion des médicaments
• Personnel spécialisé

Détection de la fraude liée aux avantages sociaux

La fraude liée aux avantages sociaux n’est pas toujours facile à repérer, surtout si elle sous-entend un fournisseur de service en qui vous avez confiance. Soyez attentifs aux signes précurseurs suivants et signalez-les s’ils se présentent :

• Ressentir la pression de votre fournisseur de services de soins de santé ou dentaires qui propose des produits ou des interventions inutiles
• Être incité à soumettre une demande de règlement pour des produits ou services que vous n’avez pas obtenus ou qui ne sont pas couverts par votre régime
• Fournisseurs de services de soins de santé ou dentaires qui se soucient davantage des détails de votre protection d’assurance que de vous fournir le bon produit ou service
• Se sentir encouragé à ajouter des renseignements erronés ou trompeurs sur une demande de règlement
• Se faire demander de signer un formulaire de demande de règlement en blanc (souvent rempli par la suite avec des renseignements trompeurs)
• Fournisseurs de services de soins de santé ou dentaires qui utilisent vos renseignements de membre du régime pour facturer des produits et services que vous n’avez jamais obtenus
• Se voir offrir de l’argent ou d’autres encouragements contre les renseignements sur votre police

Comment les membres du régime peuvent-ils protéger les régimes d’OSSTF Benefits
contre la fraude?

Comprendre comment utiliser correctement les régimes d’avantages sociaux peut aider les membres à se protéger contre d’éventuelles fraudes. Voici comment :

• Les membres doivent se familiariser avec leur régime d’avantages sociaux et les limites des différents types de couverture.
• Les membres doivent toujours conserver leurs informations d’accès personnelles au régime d’avantages sociaux en lieu sûr et ne prêter leur carte à personne.
• Les membres doivent toujours vérifier leurs relevés de prestations et leurs reçus afin de s’assurer qu’ils reflètent bien les services qu’ils ont reçus.
• Les membres doivent consulter la liste des fournisseurs de service non admissibles par
  le centre de bien-être dans la rubrique « Mes demandes de règlement ».
• Les membres doivent être en mesure de comprendre les traitements, les services et les produits qui leur sont prescrits et, lorsqu’ils ne comprennent pas, ils ne doivent pas hésiter à poser des questions!

Que faire si un membre soupçonne une fraude?
Si un membre soupçonne qu’une personne de son entourage ou un fournisseur de services commet une fraude, il peut le signaler de manière confidentielle à comments@osstfbenefits.ca, ou à Manuvie (à l’attention d’OTIP RAEO) en composant le 1 877 481-9171 ou gb_investigative_services@manulife.com.

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